ПРИЛОЖЕНИЕ 5
(обязательное)
ПРОТОКОЛ № _____
ИСПЫТАНИЯ САМОСПАСАТЕЛЯ С ХИМИЧЕСКИ
СВЯЗАННЫМ КИСЛОРОДОМ НА ЧЕЛОВЕКЕ
______________________________________________________
(наименование организации, проводившей испытания, подразделение)
______________________________________________________
(место проведения испытания, организация, подразделение, город, дата)
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О CАМОСПАСАТЕЛЕ
1.1. Наименование самоспасателя и его обозначение _______
1.2. Изготовитель ___________________
1.3. Обозначение нормативного документа, в соответствии с которым изготовлен самоспасатель _____________
1.4. Номер самоспасателя ___________
1.5. Дата изготовления ____________
2. УСЛОВИЯ ИСПЫТАНИЙ
2.1. Температура окружающей среды, oС ______________
2.2. Относительная влажность, % ____________________
3. ДАННЫЕ ОБ ИСПЫТАТЕЛЕ-ДОБРОВОЛЬЦЕ
3.1. Фамилия, имя, отчество ________________________
3.2. Возраст, лет ________________
3.3. Рост___________
| До испытания | После испытания |
| 3.4. Масса, кг | |
| 3.5. Температура тела, oС | |
| 3.6. Частота пульса, мин-1 | |
| 3.7. Жизненная емкость легких, л | |
| 3.8. Артериальное давление, мм рт. ст. | |
4. ЗАПИСЬ НАБЛЮДЕНИЙ В ПРОЦЕССЕ ИСПЫТАНИЯ
| Время от начала опыта, мин | Видупражнения | Режим работы, мин | Сопротивление дыханию, Па | Объемная доля газа во вдыхаемом воздухе, % | Частота пульса, мин-1 |
| работа | отдых | на вдохе | на выдохе | СО2 | О2 |
| . | | | | | | | | |
| . | | | | | | | | |
| . | | | | | | | | |
| . | | | | | | | | |
Испытатель _______________
(подпись)
_____________________
(Ф.И.О.)
Ответственный за испытание_________________
(подпись)
_____________________
(Ф.И.О.)
