ПРИЛОЖЕНИЕ 11

АКТ
ГОТОВНОСТИ ЗДАНИЙ, СООРУЖЕНИЙ К ПРОИЗВОДСТВУ МОНТАЖНЫХ РАБОТ
(форма)

Город ______________________

"___"_____________________19____ г.

Комиссия в составе представителей:

заказчика __________________________________________________
^{(должность, ф. и. о.)}

строительной организации ___________________________________
^{(должность, ф.и.о)}

монтажной организации ______________________________________
^{(должность, ф.и.о.)}
____________________________________________________________

произвела осмотр зданий (сооружений) и проверку качества работ, выполненных

____________________________________________________________
^{(наименование строительной организации)}

и составила настоящий акт о нижеследующем:

1. К приемке предъявлены ___________________________________
____________________________________________________________
^{(наименование здания, сооружения)}

2. Работы выполнены по проекту _____________________________
____________________________________________________________
^{(наименование проектной организации)}

3. Дата начала работ _______________________________________

4. Дата окончания работ ____________________________________

Решение комиссии

Работы выполнены в соответствии с проектом, стандартами, строительными нормами и правилами.

Предъявленные к приемке здания (сооружения), указанные в п. 1

_____________________________________
^{(отлично, хорошо, удовлетворительно)}

На основании изложенного разрешается производство последующих работ по монтажу

_____________________________________________________________
^{(наименование установки)}

Представители:

заказчика _______________________________________________
^{(подпись)}

строительной организации ________________________________
^{(подпись)}

монтажной организации ___________________________________
^{(подпись)}

ПРИЛОЖЕНИЕ 12

АКТ
ОБ ОКОНЧАНИИ МОНТАЖНЫХ РАБОТ
(форма)

Город _____________

"____" ___________________19 _____ г.

Рабочая комиссия в составе:

представителя заказчика (генподрядчика) __________________
__________________________________________________________
^{(должность, ф. и. о.)}

представителя монтажной организации ______________________
__________________________________________________________
^{(должность, ф. и. о.)}

представителя пусконаладочной организации (или организации, представляющей ее)

__________________________________________________________
^{(должность, ф.и.о.)}

установила:

1. Монтажной организацией представлена к приемке законченная установка

__________________________________________________________,
^{(наименование установки)}

смонтированная в _________________________________________
^{(наименование объекта)}

по проекту, разработанному _______________________________
^{(наименование организации)}

2. Монтажные работы выполнены ____________________________
__________________________________________________________

3. Начало работы "____"_______________ 19 ____ г.

Окончание работы "____"_____________ 19 ____ г.

Заключение рабочей комиссии

Работы по монтажу предъявленной установки выполнены в соответствии с проектом, стандартами, строительными нормами и правилами.

Установку, предъявленную к приемке, считать принятой
с "____"___________ 19 ___ г. для пусконаладочных работ

с оценкой качества монтажных работ ________________________
^{(отлично, хорошо, удовлетворительно)}

Представители:

заказчика _______________________________________
^{(подпись)}

пусконаладочной организации _____________________
^{(подпись)}

ПРИЛОЖЕНИЕ 13

АКТ
ГОТОВНОСТИ ТРАНШЕЙ К УКЛАДКЕ ТРУБОПРОВОДОВ (КАБЕЛЕЙ)
(форма)

Город _________________

"____"_____________19 ____ г.

Объект _____________________________________________________
^{(наименование)}

Комиссия в составе представителей:

заказчика __________________________________________________
^{(должность, ф. и. о.)}

монтажной организации ______________________________________
^{(должность, ф. и о.)}

составила настоящий акт о том, что произведен осмотр законченных сооружений траншей для укладки трубопроводов (кабелей) на участках:

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Указанные траншеи выполнены по чертежам

Разрешается прокладка трубопроводов (кабелей) в траншеях, перечисленных в настоящем акте.

Прилагаются:

1. Исполнительные схемы траншей, опорных конструкций.

2. Ведомость постоянных реперов.

Представители:

заказчика ____________________________________________
^{(подпись)}

монтажной организации ________________________________
^{(подпись)}

ПРИЛОЖЕНИЕ 14

АКТ
ИСПЫТАНИЯ ТРУБОПРОВОДОВ НА ПРОЧНОСТЬ И ГЕРМЕТИЧНОСТЬ
(форма)

Город _______________

"_____"______________ 19 ___ г.

Объект ______________________________________________________

Комиссия в составе представителей:

заказчика ___________________________________________________
^{(должность, ф. и. о.)}

монтажной организации _______________________________________
^{(должность, ф. и. о.)}

составила настоящий акт о том, что произведено

_____________________________________________________________
^{(способ испытания)}

испытание трубопроводов на __________________________________
^{(вид испытания)}

Результаты испытания

Испытание выполнено в соответствии со СНиП 3.05.05-84. Во время испытания никаких дефектов или течи в трубных проводках не обнаружено. Трубные проводки, перечисленные в настоящем акте, считать выдержавшими испытания.

Представители:

заказчика _________________________________________
^{(подпись)}

монтажной организации _____________________________
^{(подпись)}

ПРИЛОЖЕНИЕ 15

АКТ
ИСПЫТАНИЯ АРМАТУРЫ
(форма)

Город _________________

"___"_______________ 19 ___ г.

Объект _______________________________________________________
^{(наименование)}

Комиссия в составе представителей:

заказчика ____________________________________________________
^{(должность, ф.и.о.)}

монтажной организации (организации, проводившей испытание арматуры)

______________________________________________________________
^{(должность ф.и.о.)}

составила настоящий акт в том, что было произведено испытание арматуры, изготовленной

______________________________________________________________
^{(наименование предприятия, изготовившего арматуру)}

Характеристики и условия испытания арматуры

При осмотре и испытании дефектов не обнаружено.

Арматура считается выдержавшей испытание на прочность, герметичность и пригодна для монтажа.

Представители:

заказчика __________________________________________
^{(подпись)}

монтажной организации _____________________________
^{(подпись)}

ПРИЛОЖЕНИЕ 16

АКТ
О ВЫЯВЛЕННЫХ ДЕФЕКТАХ ПРИБОРОВ, ОБОРУДОВАНИЯ И АГРЕГАТОВ АВТОМАТИЧЕСКОЙ УСТАНОВКИ ПОЖАРОТУШЕНИЯ
(форма)

Город _______________

"____"________________19____ г.

Объект_________________________________________________________
^{(наименование)}

Настоящий акт составлен в том, что в процессе ревизии, монтажа и испытания (подчеркнуть стадию) принятого в монтаж по акту № ____ от "_____"_________19___г. оборудования:

наименование __________________________________________________

тип и марка ___________________________________________________

заводской номер _______________________________________________

номер чертежа и проектная организация _________________________

_______________________________________________________________
^{(для нестандартизированного оборудования)}

завод-изготовитель ____________________________________________

дата изготовления оборудования ________________________________

дата поступления оборудования на склад ________________________

обнаружены следующие дефекты:

_______________________________________________________________
^{(перечислить все обнаруженные дефекты, при необходимости}
_______________________________________________________________
^{приложить эскиз или сослаться на № чертежа и позицию детали)}

_______________________________________________________________

Для устранения выявленных дефектов необходимо

_______________________________________________________________
^{(указать мероприятия или работы, которые подлежат}
_______________________________________________________________
^{выполнению для устранения дефектов, исполнителей}
_______________________________________________________________
^{и сроки выполнения)}
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Представители:

заказчика _____________________________________________________
^{(должность, ф.и.о., подпись)}

организации, проводившей ревизию ______________________________

_______________________________________________________________
^{(должность, ф.и.о., подпись)}

завода-изготовителя - шефперсонала

_______________________________________________________________
^{(должность, ф.и.о., подпись)}

ПРИЛОЖЕНИЕ 17

АКТ
ГОТОВНОСТИ ФУНДАМЕНТОВ (ОСНОВАНИЙ) К УСТАНОВКЕ ОБОРУДОВАНИЯ, НАСОСОВ, КОМПРЕССОРОВ, ЕМКОСТЕЙ, ГАЗОВЫХ БАТАРЕЙ И Т. П.
(форма)

Город _______________

"____"_______________ 19____ г.

Объект _________________________________________________________
^{(наименование)}

Здание, сооружение, помещение __________________________________

________________________________________________________________

Настоящий акт составлен в том, что фундамент(ы) под

________________________________________________________________
^{(наименование оборудования)}

выполненный(ые) по проекту _____________________________________
^{(номер(а) чертежей,}
________________________________________________________________
^{дата их составления)}

соответствует(ют) проекту и готов(ы) к производству монтажных работ

________________________________________________________________

Особые значения:

________________________________________________________________
________________________________________________________________

Приложение:

________________________________________________________________

Представители:

строительной организации _______________________________________
^{(должность, ф.и.о., подпись)}

монтажной организации__________________________________________
^{(должность, ф.и.о., подпись)}

заказчика______________________________________________________
^{(должность, ф.и.о., подпись)}

ПРИЛОЖЕНИЕ 18

АКТ
ИСПЫТАНИЯ АГРЕГАТОВ ВХОЛОСТУЮ ИЛИ ПОД НАГРУЗКОЙ
(форма)

Город _______________

"_____"_______________19___ г.

Объект _________________________________________________________
^{(наименование)}

Настоящий акт составлен в том, что произведено индивидуальное испытание вхолостую, под нагрузкой (ненужное зачеркнуть) следующего смонтированного оборудования:

Во время испытания оборудования, проводившегося в течение ______часов в соответствии с ВСН, установлено, что

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Оборудование считать выдержавшим испытание вхолостую, под нагрузкой. (ненужное зачеркнуть)

Представители:

заказчика _______________________________________________________
^{(должность, ф.и.о., подпись)}

монтажной организации _________________________________________
^{(должность, ф.и.о., подпись)}

ПРИЛОЖЕНИЕ 19

АКТ
ИЗМЕРЕНИЯ СОПРОТИВЛЕНИЯ ИЗОЛЯЦИИ ЭЛЕКТРОПРОВОДОК
(форма)

Город ________________

"___"_____________19 ____ г.

Объект __________________________________________________________

Наименование организации-заказчика ______________________________

Наименование проектной организации ______________________________

Проект № ________________________________________________________

Данные контрольных приборов

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Данные испытаний

Сопротивление изоляции перечисленных электропроводок соответствует техническим требованиям.

Представители:

заказчика ______________________________________________
^{(подпись)}

монтажной организации __________________________________
^{(подпись)}

ПРИЛОЖЕНИЕ 20

ПРОТОКОЛ
ПРОГРЕВА КАБЕЛЕЙ НА БАРАБАНАХ
(форма)

Город _____________

"_____" ______________19 ____ г.

Объект _________________________________________________________
^{(наименование)}

Представители монтажной организации

________________________________________________________________
^{(должность, ф.и.о.)}

в присутствии заказчика ________________________________________
^{(должность, ф и.о.)}

произвели прогрев кабелей на барабанах.

Перечисленные кабели допускаются к прокладке с окончанием работ не позднее "_____"______________ 19 ___ г.

Представители:

заказчика ________________________________________
^{(подпись)}

монтажной организации ____________________________
^{(подпись)}

ПРИЛОЖЕНИЕ 21

АКТ
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ СКРЫТЫХ РАБОТ
(форма)

________________________________________________________________
^{(наименование работ)}

выполненных в __________________________________________________
^{(наименование здания, сооружения)}

Город _____________

"_____"_____________19____ г.

Комиссия в составе представителей:

заказчика _____________________________________________________
^{(должность,ф.и.о.)}

_______________________________________________________________
произвела осмотр работ, выполненных ________________________________
____________________________________________________________________
^{(наименование монтажной организации)}

и составила настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию и приемке предъявлены следующие работы:

_______________________________________________________________
^{(наименование скрытых работ)}

2. Работы выполнены по проекту ________________________________

_______________________________________________________________
^{(наименование проектной организации, N чертежей)}

3. При выполнении работ применены _____________________________

_______________________________________________________________sup>(наименование материалов, конструкций, изделий и т.д.)

4. Дата начала работ __________________________________________

5. Дата окончания работ _______________________________________

Решение комиссии

Работы выполнены в соответствии с проектом, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.

Предъявленные к приемке работы, указанные в п. 1 настоящего акта, принять с оценкой качества

_______________________________________________________________

На основании изложенного разрешается производство последующих работ по монтажу

_______________________________________________________________
____________________________________________________________________
^{(наименование работ и конструкций)}

Представители:

заказчика ____________________________________________
^{(подпись)}

монтажной организации ________________________________
^{(подпись)}

ПРИЛОЖЕНИЕ 22

ПРОТОКОЛ
ИСПЫТАНИЯ НА ГЕРМЕТИЧНОСТЬ РАЗДЕЛИТЕЛЬНЫХ УПЛОТНЕНИЙ ЗАЩИТНЫХ ТРУБОПРОВОДОВ ДЛЯ ЭЛЕКТРОПРОВОДОК ВО ВЗРЫВООПАСНЫХ ЗОНАХ
(форма)

Город ______________

"____"______________19____ г.

Предприятие (заказчик) ________________________________________

Объект ________________________________________________________

Комиссия в составе представителей:

монтажной организации _________________________________________

_______________________________________________________________
^{(должность, ф. и. о.)}

заказчика _____________________________________________________
^{(должность, ф. и. о.)}

произвела испытания на герметичность соединений трубопроводов для электропроводок.

Результаты испытаний

Согласно проведенным испытаниям и осмотру, монтаж защитных трубопроводов выполнен в соответствии с проектом и техническими требованиями "Правил производства и приемки работ. Автоматические установки пожаротушения".

Защитные трубопроводы пригодны для эксплуатации во взрывоопасных помещениях класса

________________________________________________________________

Представители:

заказчика __________________________________________
^{(подпись)}

монтажной организации _____________________________
^{(подпись)}

ПРИЛОЖЕНИЕ 23

АКТ
ИСПЫТАНИЯ ГИДРОПНЕВМАТИЧЕСКОЙ ЕМКОСТИ
(форма)

Город ________________

"_____"_____________19____ г.

Объект __________________________________________________________
(наименование)

Комиссия в составе представителей:

заказчика _______________________________________________________
^{(должность, ф. и. о.)}

монтажной организации ___________________________________________
^{(должность, ф. и. о.)}

составила настоящий акт в том, что произведено испытание

_________________________________________________________________
^{(наименование емкости)}

Испытательное давление ____________ МПа (кгс/см²). Испытание произведено в соответствии с "Правилами производства и приемки работ. Автоматические установки пожаротушения". Во время испытания дефектов или течи в емкости не обнаружено.

Емкость __________ считать выдержавшей испытание
^{(заводской номер)}

Представители:

технадзора заказчика _________________________________
^{(подпись)}

монтажной организации ______________________________
^{(подпись)}

ПРИЛОЖЕНИЕ 24

АКТ
ОБ ОКОНЧАНИИ ПУСКОНАЛАДОЧНЫХ РАБОТ
(форма)

Город ___________________

"____"______________19_____ г.

Составлен представителями:

заказчика _____________________________________________________
^{(должность, ф. и. о.)}

пусконаладочной организации ___________________________________
^{(должность, ф. и. о.)}

в том, что с "____"____________19___ г. по "____"___________19__ г.

_______________________________________________________________
^{(наименование пусконаладочной организации)}

проводились пусконаладочные работы на

_______________________________________________________________
^{(наименование установки)}

согласно договору №____ от "____"___________19___ г.

В результате проведенных работ выполнено:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

С подписанием настоящего акта пусконаладочные работы считаются выполненными, а установку, прошедшую пусконаладочные работы, считать готовой для предъявления приемочной комиссии и приемке в эксплуатацию.

_______________________________________________________________
^{(для дополнительной информации)}

К акту прилагаются:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Представители:

заказчика ________________________________________
^{(подпись)}

пусконаладочной организации ______________________
^{(подпись)}

ПРИЛОЖЕНИЕ 25

АКТ
ПРОВЕДЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ИСПЫТАНИЙ АВТОМАТИЧЕСКИХ УСТАНОВОК ПОЖАРОТУШЕНИЯ
(форма)

Город ______________

"_____" _____________19___ г.

Наименование объекта __________________________________________

Проверка работоспособности установки произведена в соответствии с требованиями "Правил производства и приемки работ. Автоматические установки пожаротушения".

Для проверки заряжены сжатым воздухом ________________________

_______________________________________________________________
^{(номера баллонов)}

или заполнены водой ___________________________________________
^{(наименование узлов управления)}

до давления ______________ в количестве _______________________

_______________________________________________________________
^{(тип побудительного устройства)}
_______________________________________________________________
^{(наименование защищаемого помещения)}

Результаты испытания __________________________________________
_______________________________________________________________
^{(подробно указать результаты испытания и выявленные дефекты)}

Испытание произвели представители:

заказчика _____________________________________________________
^{(должность, ф. и. о., подпись)}

монтажно-наладочной организации

_______________________________________________________________
^{(должность, ф. и. о., подпись)}

ПРИЛОЖЕНИЕ 26

ПАСПОРТ
НА ЗАРЯДКУ БАЛЛОНОВ УСТАНОВКИ ГАЗОВОГО ПОЖАРОТУШЕНИЯ
(форма)

Зарядка баллонов установки газового пожаротушения произведена

______________________________________________________________
^{(наименование организации)}
______________________________________________________________
^{(день, месяц, год зарядки)}

огнетушащим составом _________________________________________
^{(наименование состава)}

Для зарядки использовались следующие материалы:

______________________________________________________________
^{(наименование и номер сертификата, его дата)}

______________________________________________________________

Заряжены следующие баллоны ___________________________________

В соответствии с инструкцией ВЭН 23-73 баллоны с № ______________ по № _______________ заряжены _______________и могут быть использованы в установке газового пожаротушения.

Представитель организации, производивший зарядку

____________________________________________________________
^{(ф. и. о., подпись)}

М.П. "______"____________19___ г.

ПРИЛОЖЕНИЕ 27

ВЕДОМОСТЬ
СМОНТИРОВАННЫХ ПРИБОРОВ И ОБОРУДОВАНИЯ АВТОМАТИЧЕСКОЙ УСТАНОВКИ ПОЖАРОТУШЕНИЯ
(форма)

_____________________________________________________________
^{(наименование объекта)}

По проекту __________________________________________________

Принял ______________________________________________________
_____________________________________________________________
^{(должность, ф. и. о. представителя заказчика)}
_____________________________________________________________
^{(подпись)}

Сдал ________________________________________________________
_____________________________________________________________
^{(должность, ф и. о. представителя монтажной организации)}
_____________________________________________________________
^{(подпись)}

ПРИЛОЖЕНИЕ 28

АКТ
ПРОВЕДЕНИЯ КОМПЛЕКСНЫХ ИСПЫТАНИЙ АВТОМАТИЧЕСКОЙ УСТАНОВКИ ПОЖАРОТУШЕНИЯ
(форма)

Город _______________

"___"_____________19____ г.

Объект ______________________________________________________

Рабочая комиссия в составе:

председателя-представителя заказчика (генподряда)

_____________________________________________________________
^{(должность, ф. и. о.)}

членов комиссии - представителей:

монтажной организации _______________________________________
^{(должность, ф. и. о.)}

пусконаладочной организации _________________________________
^{(должность, ф. и. о.)}

государственного пожарного надзора___________________________
^{(должность, ф. и. о.)}
_____________________________________________________________

произвела осмотр установки __________________________________
^{(наименование)}

смонтированной в соответствии с проектом

_____________________________________________________________
^{(обозначение}
_____________________________________________________________
^{проекта и полное наименование проектной организации)}

Осмотром установлено, что установка

_____________________________________________________________
^{(наименование)}

смонтирована полностью в соответствии с проектом и "Правилами производства и приемки работ. Автоматические установки пожаротушения". Для проверки работоспособности смонтированной установки комиссия произвела комплексное опробование

_____________________________________________________________
^{(наименование защищаемых помещений,}
_____________________________________________________________
^{секций установки, подвергнутых испытанию)}

Искусственные очаги пожара размером _________________________
_____________________________________________________________

с горючим материалом ________________________________________

были установлены в __________________________________________
^{(места установки очагов пожара)}
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

В результате испытания установлено

Представители:

заказчика___________________________________________________
^{(подпись)}

монтажной организации ______________________________________
^{(подпись)}

государственного пожарного надзора _________________________
^{(подпись)}

ПРИЛОЖЕНИЕ 29

АКТ
ПРИЕМКИ УСТАНОВКИ В ЭКСПЛУАТАЦИЮ
(форма)

Город ____________

"____"_______________19____ г.

Комиссия, назначенная ________________________________________
______________________________________________________________
^{(наименование организации-заказчика)}

решением от "____"_____________19___ г. № _____ в составе:

председателя - представителя заказчика (генподрядчика)

______________________________________________________________
^{(должность, ф. и. о.)}

членов комиссии - представителей:

монтажной организации ________________________________________
^{(должность, ф. и. о.)}
______________________________________________________________

пусконаладочной организации __________________________________
^{(должность, ф. и. о.)}
______________________________________________________________

государственного пожарного надзора ___________________________
^{(должность,}
______________________________________________________________
^{ф. и. о.)}

провела проверку выполненных работ и установила:

1. Монтажно-наладочной (пусконаладочный) организацией предъявлена к приемке установка

______________________________________________________________
^{(наименование установки)}

смонтированная в _____________________________________________
^{(наименование объекта)}

по проекту, разработанному ___________________________________
^{(наименование организации)}

2. Монтажные работы выполнены

______________________________________________________________
^{(наименование организации)}

с "____"_____________19___ г. по "____"____________19___ г.

Сметная стоимость пусконаладочных работ

_____________________________________________________ тыс. руб.

Фактическая стоимость пусконаладочных работ

_____________________________________________________ тыс. руб.

3. Пусконаладочные работы выполнены

______________________________________________________________
^{(наименование пусконаладочной организации)}

с "____"____________19___ г. по "____"____________19___ г.

Сметная стоимость пусконаладочных работ

_____________________________________________________ тыс. руб.

Фактическая стоимость пусконаладочных работ

_____________________________________________________ тыс. руб.

4. Выявленные в процессе комплексного опробования дефекты и недоделки устранены (при необходимости указать в приложении к настоящему акту).

Заключение комиссии

Установку, прошедшую комплексное опробование, включая пусконаладочные работы, считать принятой в эксплуатацию с "_____"__________19___ г. с оценкой качества выполненных работ

______________________________________________________________
^{(отлично, хорошо, удовлетворительно)}

Перечень прилагаемой к акту документации:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Комиссия:

председатель комиссии ________________________________________
^{(подпись)}

М.П.

члены комиссии _______________________________________________
^{(подпись)}
______________________________________________________________